Nitroděložní operace

Obecné informace

Spina bifida je vrozená vada při níž se páteř během vývoje plodu správně neuzavře. Jedná se o typ defektu neurální trubice, který postihuje mozek, míchu nebo páteř vyvíjejícího se plodu.

Nejzávažnější a nejběžnější formou spina bifida je myelomeningokéla. Při tomto „otevřeném“ defektu neurální trubice jsou mícha a okolní nervy nebo jiné nervové prvky obnaženy otvorem v zádech plodu. To má za následek částečné nebo úplné ochrnutí částí těla dítěte pod otvorem. Defekt neurální trubice se může objevit kdekoli po délce páteře, ale běžně se nachází podél dolní části zad.

V USA se myelomeningokéla se vyskytuje zhruba u 3 z každých 10 000 živě narozených dětí. Je to nejčastější vrozená vada centrálního nervového systému a nejběžnější trvale invalidizující vrozená vada, pro kterou neexistuje žádný známý lék.

Možnosti léčby

Historicky byla léčba u dětí s rozštěpem páteře chirurgickým zákrokem v prvních dnech po narození k uzavření defektu. U mnoha miminek se však vyvine hydrocefalus neboli přebytečná mozkomíšní tekutina v mozku, kterou je třeba odvádět přes shunt (dutou trubici) chirurgicky implantovanou do mozku dítěte po celý život.

I dnes je v České republice ještě stále běžnou praxí tuto vadu operovat až po narození dítěte do 48 hodin, kdy se rozštěp chirurgicky uzavře. Operace může defekt opravit, avšak změny, které rozštěp páteře do doby operace způsobil, mohou být z lékařského hlediska často nevratné. Mícha a nervy vyčnívající přes záda plodu jsou vystaveny plodové vodě v děloze, což může způsobit progresivní poškození a další degradaci hybnosti, čím déle bude vada neléčena.

Pro zlepšení výsledků při narození byla provedena přelomová studie o fetální opravě myelomeningokély. Tato klinická studie, známá jako Management of Myelomeningocele Study (MOMS Trial), ukázala, že operace provedená na plodu za účelem opravy defektu vede ke snížení výskytu hydrocefalu, snížení nebo zabránění nutnosti shuntu a zlepšení funkce nohou ve srovnání se standardní poporodní operací. Studie MOMS používala chirurgický přístup „otevřené hysterotomie“, kdy byla zpřístupněna a opravena páteř plodu přes 7–8 cm řez v děloze.

V současné době bývá tedy nitroděložní operace (také známa pod názvem intrauterinní operace) opravy spiny bifidy prováděna přibližně mezi 19. až 26. týdnem těhotenství.

Zdroj: www.texaschildrens.org/…

Výhody a rizika intrauterinní fetální operace opravy defektu spiny bifidy

Otevřená, fetoskopická a laparoskopická fetální chirurgie

V současné době existuje více metod intrauterinní operace uzavření rozštěpu páteře. Různá pracoviště preferují odlišné přístupy a všechny metody mají vědecky podložené přínosy.

Otevřená fetální operace využívá obdoby císařského řezu. V celkové anestezii matky i dítěte je děloha otevřena podobně jako u porodu císařským řezem, přebytečný vak odstraněn a páteř zašita. Jednotlivé vrsty dělohy, svalů a kůže se pak postupně zašijí. Výhodou se udává snazší přístup a výhled chirurga k samotné operaci. Nevýhodou této metody pak větší stres a dočasná bolestivost pociťovaná pacientkami po operaci. Díky tomu, že otevřená operace se provádí déle, je k dispozici více dat ohledně jejího užitku.

Laparoskopická fetální operace oproti tomu vstupuje do dělohy skrz 2 nebo 3 menší řezy. Využívá poznatků moderních endoskopických operací. Provedení uzavřené operace se liší na jednotlivých pracovištích. Některé kliniky využívají tzv. minimálně invazivní metodu, při níž vstupují do břišní dutiny přes několik malých řezů přímo přes kůži. Samotný rozštěp páteře pak může být uzavřen buďto zašitím nebo přiložením kolagenové náplasti. Náplasti využívají pro zamezení fixace míchy při dalším růstu dítěte. Příkladem pracovišť, kde tuto operaci provádějí je německá klinika v Mannheimu a brazilská klinika v Sao Paulu.

Fetoskopická operace je jakýmsi mezistupněm mezi otevřenou a uzavřenou fetální operací, neboť kombinuje oba přístupy: zatímco přes kůži se učiní císařský řez, do samotné dělohy se pak vchází endoskopicky několika malými řezy a nástroji, jimiž se defekt odstraní a zašije. To umožňuje dobrou kontrolu nad oběma pacienty v průběhu operace a zároveň to snižuje zátěž na dělohu v dalším těhotenství, zvyšuje průměrnou dobu těhotenství a narozdíl od otevřené operace, nevylučuje přirozený porod. Tento způsob operace nabízí v belgické nemocnici v Leuven, v texaské dětské nemocnici a v dalších amerických klinikách.

Která metoda je tedy nejlepší?

Zeptejte se kliniky, která dělá především otevřené operace a vysvětlí vám, že nejlepší variantou pro dítě je otevřená operace, neboť chirurg má lepší rozhled a manipulační prostor během operace. Klinika zabývající se převážně uzavřenými fetálními operacemi vám ovšem řekne, že uzavřená operace se zdá být výhodnější pro matku bez zhoršení výsledků dítěte. Statisticky lze srovnávat jednotlivé metody jen obtížně už jen proto, že každému chirurgovi vyhovuje více jiný způsob operace.

V konečném důsledku se tedy dá usuzovat, že výsledek samotné operace se odvíjí spíše od konkrétního případu, výchozích podmínek a schopností, zkušeností a preferencí operatéra, nežli od samotného způsobu operace.

Možnosti v Evropě

Během průzkumu možností nitroděložních fetálních operací v lednu 2025 jsme v Evropě objevili tři kliniky, které se opravou spiny bifidy in utero zabývají: v Německu, Švýcarsku a v Belgii. Ve všech byli nad míru vstřícní.

Následující informace platily pro náš případ v lednu 2025 a slouží pouze pro úvodní orientaci. Tyto údaje mohou být časově omezené a mohou se měnit v závislosti na aktuálních podmínkách. Pro konkrétní a aktuální informace je vhodné kontaktovat příslušné kliniky.

Klinika ve městě Mannheim v Německu

Německá klinika v Mannheimu nabízí vlastní plně laparoskopickou Minimálně invazivní metodu operace přes 3 malé řezy vedené přímo přes břicho. Záda děťátka uzavírají kolagenovou náplastí. Po několikadenní pooperační hospitalizaci jsou ochotni propustit pacientku domů, pokud se za ni zaručí místní klinika poučená o potřebné péči pro matku i dítě.

Kontakt

• webové stránky fetální terapie v Mannheimu
• thomas.kohl@umm.de
• více informací o minimálně invazivní metodě a práci prof. Kohla

Klinika v Curychu ve Švýcarsku

Švýcarská klinika v Curychu nabízí otevřenou fetální operaci vycházející z poznatků výzkumu Children’s Hospital of Philadephia (CHOP). Tato metoda přistupuje do dělohy pomocí císařského řezu. Vzhledem ke zvýšenému riziku předčasného porodu po této operaci, zůstávají pacientky v nemocnici až do porodu.

Do této nemocnice vysílá k operaci těhotné pacientky s dětmi se spinou bifidou bratislavská klinika ObGyn. K lednu 2025 vyslal ObGyn k úspěšné operaci již 16 pacientek slovenského původu.

Cena samotné operace je srovnatelná s cenou operace v Německu, nicméně vzhledem ke konečné nutnosti porodu v zahraničí se celkové vyžadované finance podstatně zvýší.

Kontakt

• Webové stránky neonatologického oddělení nemocnice v Curychu
• fetalsurgery@kispi.uzh.ch
• více informací a fotografie otevřené operace

Nemocnice v Lovani v Belgii

Belgická nemocnice v Lovani nabízí jak otevřenou, tak i fetoskopickou fetální operaci uzavření spiny bifidy. Fetoskopická varianta probíhá císařským řezem skrz kůži, do dělohy se však následně vstupuje laparoskopicky. K začátku roku 2025 už posbírali zkušenosti s více než 500 operacemi tohoto typu. Cena operace ve srovnání s ostatními evropskými pracovištěmi byla v této nemocnici nejnižší.

Lovaňská nemocnice, podobně jako mannheimská, je ochotna propustit po pooperační hospitalizaci pacientku domů pod podmínkou následné intenzivní ambulantní péče školeného pracoviště, v České republice konkrétně ústavu v Podolí. Centrum fetální medicíny v Podolí s lovaňskou nemocnicí dlouhodobě spolupracuje, pacientky vysílá právě do této nemocnice a zajišťuje jim podporu předoperačních vyšetření i pooperační péče.

Kontakt

• Webové stránky fetální medicíny UZ Leuven
• fetal.medicineleuven@uzleuven.be

Podpora v České republice

Pokud vás zaujala možnost nitroděložní operace v České republice a rádi byste se o ní dozvěděli víc, sjednejte si schůzku s ÚPMD Podolí. Ústav pro dítě a matku maminky celým procesem laskavě provádí a poskytují potřebnou podporu a informace i v těžkých chvílích.

Pojištění

Jednou z hlavních otázek, které si pacientky uvažující o nitroděložní fetální operaci v Evropě kladou, je, zda pojišťovna bude ochotná náklady na operaci uhradit. Naštěstí jim v této záležitosti pomáhá usnesení Evropské unie.

Pokud je v rámci Evropské unie nebo Švýcarska dostupný zdravotní zákrok, který pacient potřebuje, a není možné ho podstoupit v jeho domovské zemi, měla by jakákoliv evropská zdravotní pojišťovna zákrok proplatit na základě schváleného formuláře S2.

O tento formulář je nutné zažádat ve vaší pojišťovně spolu s lékařským vyjádřením o nezbytnosti operace a předpokládané ceně zákroku, kterou získáte od finančního oddělení vybrané zahraniční kliniky. Výhodou v případě operace spiny bifidy je i existující studie, že prenatální operace oproti postnatální výrazně sníží předpokládané finance následné péče. (Viz: Werner, E.F., Han, C.S., Burd, I., Lipkind, H.S., Copel, J.A., Bahtiyar, M.O. and Thung, S.F. (2012), Evaluating the cost-effectiveness of prenatal surgery for myelomeningocele: a decision analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 40: 158-164. https://doi.org/10.1002/uog.11176)

Vzhledem k tomu, že možnost operovat spinu bifidu prenatálně je časově omezená (operace by měla být provedena do 27. týdne těhotenství), je užitečné si zajistit kontakt na revizního lékaře pojišťovny, se kterým budete o udělení souhlasu jednat, a o naléhavosti případu jej informovat. V našem případě získání souhlasu trvalo 2 týdny (respektive 1 týden od podání správně vyplněného formuláře a kontaktování revizního lékaře). Pokud se souhlas pojišťovny nestihne vyřídit včas, lze žádat o zpětnou refundaci nákladů.

Po udělení souhlasu s formulářem S2 vám bude zahraniční lékařská péče poskytnuta za stejných podmínek jako osobám, které jsou v tomto státě pojištěny. Je tedy možné, že budete muset doplatit mírnou nevysokou spoluúčast. O její výši se informujte u vybrané kliniky.

Na co je důležité pamatovat při vyplňování žádosti o zahraniční zákrok

• ve formuláři uvést, že operace se v České republice neprovádí
• zajistit si co nejdříve předpokládané náklady operace na finančním oddělení zvolené kliniky
• informovat revizního lékaře Vaší pojišťovny o urgentnosti žádosti a časovém omezení, do kdy lze operaci provést (ideálně telefonicky)

Informace zdravotní pojišťovny VZP ohledně zahraniční zdravotní péče z března 2025

“Pokud pojištěnec obdrží předem souhlas své zdravotní pojišťovny s úhradou zdravotní péče v rámci zemí EU/EHP/Švýcarska (je mu vystaven formulář E112/S2), má zde nárok na poskytnutí a úhradu plánované péče za podmínek daných předpisy státu ošetření. Žádost zdravotní pojišťovně podává sám, prostřednictvím svého zákonného zástupce nebo odborného ošetřujícího lékaře. Vyplní formulář Žádost pojištěnce o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí (obdrží ho na kterékoli pobočce VZP), doloží zdravotní dokumentací a vyjádřením doporučujícího odborného ošetřujícího lékaře ze specializovaného pracoviště v ČR. Zdravotní péče mu může být poskytnuta pouze ve zdravotnických zařízeních napojených na veřejný systém zdravotního pojištění a přeúčtovává se přes výpomocnou zahraniční zdravotní pojišťovnu a styčná místa (v ČR Kancelář zdravotního pojištění) do jeho zdravotní pojišťovny. Pojištěnec hradí pouze spoluúčast, poplatky a doplatky stejně jako tamní pojištěnci.

Možnost úhrady plánované zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU, EHP a Švýcarska je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) 883/2004, konkrétně v článku 20, odst. 1 a 2, a v Nařízení Rady (EEC) 987/2009, článek 26. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora.

Zdravotní pojišťovna musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které

• jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit, ani nová léčba v ČR dosud neschválená) a
• v ČR nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).

V případě, kdy není splněna byť jen jedna z těchto dvou podmínek, nemá pojištěnec na souhlas s úhradou zdravotní péče právní nárok.

Se souhlasem zdravotní pojišťovny je možné i vycestovat za péčí do tzv. smluvních států, případně do ostatních zemí.V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání.

V ostatních zemích je možno ve zcela výjimečných případech a na základě předem poskytnutého souhlasu zdravotní pojišťovny hradit péči dle § 16 zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.“

Zdroj: https://www.vzp.cz/… , v březnu 2025